Chronische Schlafstörungen

Von einer Insomnie spricht man, wenn du an mindestens drei Nächten pro Woche über mehr als einen Monat schlecht einschläfst, schlecht durchschläfst oder zu früh aufwachst und der Tag darunter leidet. Als chronisch gilt sie nach der neuen internationalen Klassifikation ICD-11, wenn die Beschwerden mehrmals pro Woche auftreten und seit mindestens drei Monaten bestehen. Eine bestimmte Zahl an Minuten bis zum Einschlafen oder an Stunden Schlaf braucht es für die Diagnose nicht; entscheidend sind, wie du deinen Schlaf erlebst und wie es dir tagsüber geht.

Schlechte Nächte sind dabei viel häufiger als eine Insomnie: In einer bundesweiten Erhebung des Robert Koch-Instituts berichtete etwa ein Drittel der Erwachsenen von Ein- oder Durchschlafproblemen in den vier Wochen zuvor, die Kriterien einer Insomnie mit Folgen am Tag erfüllten 5,7 Prozent.

An erster Stelle steht nach der deutschen und der europäischen Leitlinie die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie, für alle Betroffenen und auch dann, wenn andere körperliche oder seelische Erkrankungen dazukommen; diese werden zusätzlich behandelt. Hilft sie nicht ausreichend oder ist sie nicht möglich, können Medikamente dazukommen, in aller Regel nur für kurze Zeit. Bewegungs- und Lichttherapie sowie künstlerische Therapien kann man nach der S3-Leitlinie erwägen, sie sind aber deutlich schwächer belegt. Von sedierenden Antihistaminika, Aromatherapie, Akupunktur, Fußreflexzonenmassage und Homöopathie rät die Leitlinie zur Behandlung der Insomnie ab; Pflanzenmittel empfiehlt sie nicht (Empfehlung T9).

Ein guter erster Schritt ist die Hausarztpraxis, die auch andere Ursachen abklärt. Die Therapie gibt es einzeln oder in der Gruppe bei Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und als digitale Gesundheitsanwendung. Fachleute mit Erfahrung in dieser Methode sind allerdings knapp, das hält auch die S3-Leitlinie fest.

Im DiGA-Verzeichnis des BfArM sind Programme für Insomnie dauerhaft aufgenommen; welche es gerade gibt, zeigt das Verzeichnis selbst. Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten können sie verordnen, die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten. Digitale Programme wirken, in Studien aber meist etwas schwächer als die Therapie mit einem Menschen, besonders ohne persönliche Begleitung.

Selbsthilfeprogramme und Ratgeber, die auf der Verhaltenstherapie aufbauen, bessern den Schlaf in Studien ebenfalls, wenn auch weniger als eine begleitete Therapie. Einige Regeln der Stimuluskontrolle kannst du gleich ausprobieren: jeden Morgen zur selben Zeit aufstehen, dich tagsüber nicht hinlegen, erst ins Bett gehen, wenn du schläfrig bist, und wieder aufstehen, wenn du nach etwa einer Viertelstunde noch wach liegst, und erst zurückgehen, wenn die Müdigkeit wiederkommt. Ein Schlaftagebuch über ein bis zwei Wochen hilft dir und später der Praxis, das Muster zu erkennen.

Diese Regeln kosten anfangs etwas Schlaf und können dich, wie eine verkürzte Bettzeit, in den ersten Wochen tagsüber müder machen. Sei in dieser Zeit am Steuer und bei gefährlichen Tätigkeiten vorsichtig; wer eine Epilepsie oder eine bipolare Störung hat, geht beides nur mit fachlicher Begleitung an.

Für kurze Zeit können sie helfen, als Dauerlösung nach der S3-Leitlinie nicht. Benzodiazepine und die verwandten Wirkstoffe Zolpidem und Zopiclon wirken in der Kurzzeitbehandlung bis zu vier Wochen; von einer längeren Einnahme rät die Leitlinie ab, weil sich Gewöhnung und Abhängigkeit entwickeln können, nachts Verwirrtheit und Stürze drohen, am nächsten Tag die Fahrtüchtigkeit leiden kann und die Schlaflosigkeit nach dem Absetzen häufig zurückkehrt, zum Teil stärker als zuvor. Auch schlafanstoßende Antidepressiva, sofern sie nicht zugleich eine Erkrankung wie eine Depression behandeln, für die sie zugelassen sind, und die neueren Orexin-Rezeptor-Antagonisten empfiehlt sie nicht für eine Langzeitbehandlung. Melatonin ist in Deutschland für Menschen ab 55 Jahren zur Kurzzeitbehandlung zugelassen, in dieser Gruppe hält die Leitlinie es für wirksam, von einer Langzeitbehandlung rät sie ab.

Von rezeptfreien Schlafmitteln mit sedierenden Antihistaminika wie Diphenhydramin oder Doxylamin rät sie ab: hochwertige Studien fehlen, die Wirkung ist allenfalls gering, und der Körper gewöhnt sich rasch daran. Wer Schlafmittel schon länger nimmt, setzt sie nicht auf einen Schlag ab, sondern plant das Ausschleichen mit der Ärztin oder dem Arzt.

Ja, und deshalb gehört eine chronische Schlafstörung ärztlich abgeklärt. Recht häufig steckt eine nächtliche Atmungsstörung mit dahinter: Nach einer Übersichtsarbeit, auf die sich die S3-Leitlinie stützt, haben 30 bis 40 Prozent der Menschen mit Insomnie zugleich eine obstruktive Schlafapnoe. Auch Beinbewegungen im Schlaf oder ein Restless-Legs-Syndrom, eine innere Uhr, die nicht zu den gewünschten Schlafzeiten passt, etwa bei Schichtarbeit, chronische Schmerzen, Erkrankungen von Herz, Lunge, Nieren oder Hormondrüsen, starker Juckreiz, die Wechseljahre sowie Depressionen und Angststörungen können den Schlaf stören.

Dazu kommen Alkohol, Koffein und manche Medikamente, zum Beispiel Betablocker, antriebssteigernde Antidepressiva, Kortison, Schilddrüsenhormone, Asthmamittel oder harntreibende Mittel; setz sie nicht eigenmächtig ab, sondern sprich die Praxis darauf an. Solche Ursachen werden gezielt behandelt, die Insomnie oft zusätzlich, weil sie sich mit der Zeit verselbstständigt.

Eine chronische Insomnie belastet vor allem den Tag: Leistungsfähigkeit, Stimmung und Lebensqualität leiden. Eine Metaanalyse von 21 Langzeitstudien fand bei Menschen mit Schlaflosigkeit ein etwa doppelt so hohes Risiko, später an einer Depression zu erkranken, wie bei Menschen ohne Schlafprobleme; ob der schlechte Schlaf die Depression verursacht, können solche Beobachtungsstudien allerdings nicht zeigen. Die Verhaltenstherapie für Insomnie bessert in Studien neben dem Schlaf auch depressive Beschwerden, Ängste und Erschöpfung.

Das ist ein Grund, eine chronische Schlafstörung behandeln zu lassen, aber keiner, sich über einzelne schlechte Nächte zu sorgen: Gerade die Sorge um den Schlaf hält eine Insomnie oft am Laufen.