Bandscheibenvorfall

Ärztinnen und Ärzte erkennen einen Bandscheibenvorfall vor allem am Gespräch und an der Untersuchung: ausstrahlender Schmerz, Taubheit, schwächere Reflexe oder Kraft. Ein MRT ist nach der Gesundheitsinformation des IQWiG nicht sofort nötig, sondern bei Lähmungen, Blasen- oder Darmproblemen, kaum erträglichen Schmerzen oder wenn Beinschmerzen nach zwei, Rückenschmerzen nach vier Wochen nicht besser sind. Denn nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zeigt das MRT auch bei 20 bis 30 Prozent der Gesunden unter 60 Jahren einen Vorfall.

Behandelt wird zuerst ohne Operation: aufklären, aktiv bleiben, Schmerzen lindern. Die Leitlinie nennt entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR) wie Ibuprofen, kurzfristig Muskelentspanner und bei starken Schmerzen Opioide. Speziell bei Ischias ist der Nutzen der NSAR schwach belegt: Im Cochrane-Review linderten sie den Schmerz nicht sicher besser als Placebo, bei mehr Nebenwirkungen. Mittel gegen Nervenschmerzen hält die Leitlinie beim Übergang in chronische Schmerzen für möglich; eines davon, Pregabalin, war in einer großen Studie danach aber nicht besser als Placebo. Kortison-Spritzen nahe der Nervenwurzel linderten nur kurzfristig und wenig. Welche Mittel passen, entscheidest du mit deiner Praxis; eine verordnete Behandlung änderst du nur in Absprache mit ihr.

„Teilweise belegt“ gilt für das Vorgehen ohne Operation, „Erste Hinweise“ für NSAR und Spritzen, „Studien sprechen dagegen“ für Pregabalin.

Bewegungs- und Physiotherapie gehören fest zur Behandlung. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfiehlt vor allem bei länger anhaltenden Beschwerden Übungen, die du nach kurzer Anleitung selbst machst; keine Übungsform war in Studien einer anderen überlegen. Eine Metaanalyse fand bei Ischias, dass gezielte Übungen den Beinschmerz kurzfristig etwas stärker linderten als der bloße Rat, aktiv zu bleiben. Auf lange Sicht gab es keinen Unterschied. Nach der Gesundheitsinformation des IQWiG ist nicht belegt, dass Physiotherapie, Massage, Wärme oder Ultraschall die Genesung beschleunigen; viele empfinden Massage und Wärme aber als angenehm.

Von ruckartigem Einrenken der Wirbelsäule (Manipulation) rät die Leitlinie bei einer frischen Nervenwurzelreizung ab. Droht der Schmerz zu bleiben, empfiehlt sie die Rückenschule: Training der Rumpfmuskeln und rückenschonendes Verhalten im Alltag. Nach einer Operation kann eine Reha mit Kräftigung, Dehn- und Entspannungsübungen sinnvoll sein.

„Teilweise belegt“ gilt für angeleitete Übungen, „Erste Hinweise“ für Rückenschule und passive Verfahren.

Früher wurden bei einem Bandscheibenvorfall ein bis zwei Wochen Bettruhe verordnet. Heute rät die Gesundheitsinformation des IQWiG, so aktiv zu bleiben, wie es die Schmerzen zulassen, weil langes Liegen Muskeln und Knochen schwächt. Die Leitlinie sieht Bettruhe nur für die akute Phase vor, solange Bewegung vor Schmerzen nicht geht, und rät von mehr als vier Tagen ab. Ein Cochrane-Review fand bei Ischias kaum einen Unterschied zwischen dem Rat zur Bettruhe und dem Rat, aktiv zu bleiben; einen Hinweis, dass Bewegung schadet, gibt es nicht. Zum Entlasten empfinden viele die Stufenlagerung als angenehm: auf dem Rücken liegen, die Unterschenkel hochgelagert, Hüfte und Knie etwa im rechten Winkel.

Langfristig lohnt der Blick auf Gewicht und Rauchen. In einer Metaanalyse von 26 Studien gingen Übergewicht und Adipositas mit einem höheren Risiko für Ischias und für Bandscheiben-Operationen einher. Wer raucht, hatte in einer weiteren Metaanalyse ein mäßig erhöhtes Risiko; nach dem Rauchstopp war es nur noch leicht erhöht.

„Teilweise belegt“ gilt für das Aktivbleiben und die Risikofaktoren, „Erste Hinweise“ für die Stufenlagerung.

Aus der Traditionellen Chinesischen Medizin kommt die Akupunktur, bei der nach ihrer Lehre feine Nadeln an festgelegten Punkten gesetzt werden. Für Ischias durch einen Bandscheibenvorfall gibt es eine sorgfältig verblindete Studie aus China mit 216 Menschen mit chronischen Beschwerden: Nach zehn Sitzungen in vier Wochen ging der Beinschmerz unter echter Akupunktur stärker zurück als unter einer Scheinakupunktur, und der Unterschied hielt bis zum Ende des ersten Jahres. Die Gesundheitsinformation des IQWiG hält fest, dass es unter den ergänzenden Verfahren nur für die Akupunktur Hinweise auf eine Schmerzlinderung gibt. Die gesetzlichen Kassen zahlen sie in der Regel erst bei Rückenschmerzen, die seit mindestens sechs Monaten bestehen.

Auch die Moxibustion, eine Wärmebehandlung der TCM, wird bei Rückenleiden eingesetzt. Nach dem IQWiG gibt es dazu kaum verlässliche Studien, eine schmerzlindernde Wirkung ist nicht belegt.

„Erste Hinweise“ gilt für die Akupunktur, „Traditionell genutzt“ für die Moxibustion.

Ob Schmerzen nach einem Bandscheibenvorfall chronisch werden, hängt nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie nicht nur vom Befund ab. Sie nennt seelische Belastungen wie Depression oder Angst und schwierige soziale Umstände, aber auch Folgen der Behandlung selbst: wenn niemand erklärt, dass der Verlauf meist gutartig ist, wenn MRT-Befunde überbewertet werden oder die Krankschreibung sehr lange dauert. Das heißt nicht, dass der Schmerz eingebildet ist. Es heißt, dass hier ein weiterer Ansatzpunkt liegt.

Zeichnet sich ab, dass Schmerzen bleiben, empfiehlt die Leitlinie, Physiotherapie mit Verhaltenstherapie oder einem Programm zur Schmerzbewältigung zu verbinden. Ziel ist nicht Schmerzfreiheit, sondern besser mit dem Schmerz umzugehen und wieder mehr zu können. Den Nutzen solcher Programme hält sie bei chronischen Rückenschmerzen für gut belegt; bei einem frischen Vorfall ohne solche Anzeichen sieht sie dafür keinen Anlass. Die Gesundheitsinformation des IQWiG nennt Verhaltenstherapie bei lang anhaltenden Schmerzen und Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelentspannung einen Versuch wert.

„Teilweise belegt“ gilt für Verhaltenstherapie mit Bewegung bei bleibenden Schmerzen, „Erste Hinweise“ für Entspannung.