Rückenschmerzen

Die Medizin unterscheidet Kreuzschmerzen mit einer klaren Ursache, etwa einem Bandscheibenvorfall, einem Bruch, einer Entzündung oder einem Tumor, von nicht-spezifischen Kreuzschmerzen, bei denen sich keine solche Ursache findet. Das ist der weitaus häufigste Fall. Die Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz setzt deshalb auf ein gründliches Gespräch und eine körperliche Untersuchung, um Warnzeichen zu erkennen. Ohne Warnzeichen sollen bei akuten Schmerzen keine Röntgen- oder MRT-Bilder gemacht werden: Sie verbessern den Verlauf nicht, und harmlose Befunde können zu unnötigen Behandlungen führen. Halten die Schmerzen trotz Behandlung länger als vier bis sechs Wochen an, wird neu geprüft.

Im Mittelpunkt stehen Aufklärung und Aktivität, von Bettruhe rät die Leitlinie ausdrücklich ab. Schmerzmittel sollen die Bewegung erleichtern: entzündungshemmende Mittel (NSAR) wie Ibuprofen so niedrig dosiert und so kurz wie möglich. Paracetamol linderte in zwei großen, hochwertigen Studien weder Schmerz noch Einschränkung und wird nicht empfohlen, ebenso wenig Spritzen mit Schmerzmitteln oder Kortison. Reichen einfache Maßnahmen bei länger anhaltenden Schmerzen nicht, empfiehlt die Leitlinie eine multimodale Schmerztherapie, in der ärztliche Behandlung, Bewegungstherapie und Psychotherapie zusammenwirken. Die Leitlinie stammt von 2017 und wird gerade überarbeitet.

„Gut belegt“ gilt für dieses Vorgehen, „Studien sprechen dagegen“ für Paracetamol.

Halten die Schmerzen länger als sechs Wochen an, ist angeleitete Bewegungstherapie die am besten belegte Behandlung. Die Leitlinie empfiehlt sie dann mit dem höchsten Empfehlungsgrad, verbunden mit Aufklärung nach verhaltenstherapeutischen Grundsätzen. Ein Cochrane-Review mit 249 Studien fand bei chronischen Kreuzschmerzen eine spürbare Schmerzlinderung gegenüber keiner Behandlung oder üblicher Versorgung; bei der Funktion im Alltag war der Gewinn klein. Welche Übungsform am besten ist, lässt sich nicht sagen. Programme zur Kräftigung und Stabilisierung scheinen etwas besser abzuschneiden als reines Ausdauertraining. Yoga brachte in einem weiteren Cochrane-Review nur kleine Verbesserungen gegenüber keinem Training und schnitt ähnlich ab wie andere Rückenübungen. Entscheidend ist, was du gern und regelmäßig machst.

Passive Verfahren sieht die Leitlinie nur als Ergänzung zu aktiven. Manuelle Therapie wirkte in einer Metaanalyse ähnlich wie andere empfohlene Behandlungen, Massage linderte den Schmerz nur kurzfristig, bei schwacher Studienlage. Bei frischen Schmerzen rät die Leitlinie von Massage ab.

„Gut belegt“ gilt für Bewegungstherapie bei chronischen Schmerzen, „Teilweise belegt“ für Yoga und manuelle Therapie, „Erste Hinweise“ für Massage.

Bei frischen Rückenschmerzen ist der wichtigste Rat zugleich der einfachste: so weit wie möglich den Alltag weiterführen und in Bewegung bleiben. In einer Cochrane-Übersicht hatten Menschen mit akuten Kreuzschmerzen, denen man riet aktiv zu bleiben, etwas weniger Schmerzen und kamen etwas besser zurecht als nach dem Rat zur Bettruhe. Die Leitlinie hält fest, dass Bewegung keinen Schaden anrichtet, und rät von Bettruhe ab, weil sie Muskeln abbauen und einen langwierigen Verlauf begünstigen kann. Schweres Heben meidest du in der akuten Phase besser.

Auch nach dem Abklingen lohnt sich regelmäßige Bewegung: Nach der Gesundheitsinformation des IQWiG bekamen in Studien ohne Training etwa 50 von 100 Menschen innerhalb eines Jahres erneut Kreuzschmerzen, mit Training etwa 30. Welche Bewegung, ist dabei weniger wichtig, als dass du sie regelmäßig machst. Spezielle Bürostühle oder Trainings für richtiges Heben zeigten in Studien keine vorbeugende Wirkung. Rauchen, Übergewicht und wenig körperliche Fitness gelten als mögliche Risikofaktoren für langwierige Verläufe, die Belege dafür sind aber schwach.

„Teilweise belegt“ gilt für das Aktivbleiben und für Bewegung zur Vorbeugung, „Erste Hinweise“ für die übrigen Lebensstilfaktoren.

Für Kreuzschmerzen erkennt die Europäische Arzneimittel-Agentur zwei Heilpflanzen aufgrund von Studien an. Extrakte aus Weidenrinde führt ihre Monographie zur kurzzeitigen Behandlung von Kreuzschmerzen bei Erwachsenen. In einem Cochrane-Review linderten sie bei aufflammenden chronischen Kreuzschmerzen den Schmerz kurzfristig besser als Placebo, und die Leitlinie hält einen Versuch zusammen mit Bewegung für möglich. Ihre Gegenanzeigen ähneln denen von Schmerzmitteln wie ASS; die Monographie listet sie auf. Mit anderen Salicylaten oder NSAR wie Ibuprofen kombinierst du sie nach der Monographie nicht ohne ärztlichen Rat, und weil sie gerinnungshemmende Mittel verstärken kann, nimmst du sie mit solchen nur in Absprache mit der behandelnden Praxis.

Cremes und Pflaster mit Cayennepfeffer, dessen Wirkstoff Capsaicin heißt, führt die Monographie zur Linderung von Muskelschmerzen wie Kreuzschmerzen; bei chronischen Schmerzen linderten sie in drei Studien mit 755 Menschen besser als Placebo. Auf verletzte Haut gehören sie nicht. Teufelskralle linderte in zwei Studien möglicherweise kurzfristig, bei niedriger Qualität der Belege, ist aber nur als traditionelles Mittel bei leichten Gelenkschmerzen registriert; die Leitlinie rät bei Kreuzschmerzen davon ab, ebenso von Beinwellcreme.

„Teilweise belegt“ gilt für Weidenrinde und Capsaicin, „Erste Hinweise“ für Teufelskralle und Beinwell.

Aus der Traditionellen Chinesischen Medizin kommt die Akupunktur. Nach ihrer Lehre werden die Nadeln an festgelegten Punkten gesetzt, die nach den Regeln der TCM ausgewählt werden. In der großen deutschen GERAC-Studie mit 1.162 Menschen mit chronischen Kreuzschmerzen sprach nach sechs Monaten knapp die Hälfte auf die Akupunktur an, nach leitliniengerechter Standardbehandlung gut ein Viertel. Eine Scheinakupunktur mit flachen Stichen abseits der Akupunkturpunkte schnitt aber fast genauso gut ab wie die echte. Ein Cochrane-Review von 2020 fand ein ähnliches Bild: gegenüber keiner Behandlung eine deutliche Linderung direkt nach der Behandlung, gegenüber Scheinakupunktur nur einen kleinen Unterschied. Die Leitlinie hält Akupunktur bei chronischen Kreuzschmerzen für eine Möglichkeit, bei frischen nur, wenn anderes nicht reicht, in wenigen Sitzungen und zusammen mit Bewegung. Die gesetzlichen Kassen zahlen sie nur bei chronischen Rückenschmerzen.

Tai-Chi und Qigong, ruhige Bewegungsübungen aus derselben Tradition, verringerten in Metaanalysen meist kleiner Studien vor allem die Einschränkungen im Alltag; die Studien sind aber sehr unterschiedlich angelegt.

„Teilweise belegt“ gilt für Akupunktur, „Erste Hinweise“ für Tai-Chi und Qigong.

Die klassische Naturheilkunde setzt bei Rückenschmerzen gern auf Wärme, etwa mit Wärmflasche, Körnerkissen oder Wärmepflaster. In einem Cochrane-Review linderten Wärmeumschläge bei akuten und subakuten Kreuzschmerzen Schmerz und Einschränkung kurzfristig ein wenig, und zusammen mit Übungen ging der Schmerz noch etwas stärker zurück. Die Leitlinie hält Wärme als Selbsthilfe zusammen mit Bewegung für möglich. Zu Kälte fehlen aussagekräftige Studien; die Leitlinie rät von Kälte als Behandlung ab.

Auch das Schröpfen wird in der Naturheilkunde bei Rückenschmerzen eingesetzt: Saugglocken werden auf die Haut gesetzt. Eine Metaanalyse von elf Studien fand am Ende der Behandlungsserie weniger Schmerzen, nach einem Monat aber keinen gesicherten Unterschied mehr, bei sehr unterschiedlichen Ergebnissen. In einer sorgfältig verblindeten Studie mit 90 Menschen mit chronischen Kreuzschmerzen war trockenes Schröpfen nicht besser als ein Scheinschröpfen.

„Teilweise belegt“ gilt für Wärme, „Erste Hinweise“ für das Schröpfen.

Wie belastend Rückenschmerzen werden und ob sie bleiben, hängt nicht nur vom Rücken ab. Die Leitlinie nennt Niedergeschlagenheit, anhaltenden Stress, das gedankliche Ausmalen des Schlimmsten und die Angst, sich zu bewegen, als gut belegte Risikofaktoren dafür, dass Kreuzschmerzen chronisch werden. Das heißt nicht, dass der Schmerz eingebildet ist oder dass du schuld bist. Es heißt, dass hier ein weiterer Ansatzpunkt liegt.

Bei chronischen Kreuzschmerzen empfiehlt die Leitlinie kognitive Verhaltenstherapie mit dem höchsten Empfehlungsgrad, zusammen mit Bewegungsprogrammen oder in einer multimodalen Behandlung. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 97 Studien zeigt dasselbe Bild: Psychologische Verfahren wirkten am besten zusammen mit Physiotherapie, vor allem Verhaltenstherapie und Schmerzaufklärung. In einer großen Studie mit 342 Erwachsenen besserten sich Schmerz und Einschränkung unter einem achtwöchigen Achtsamkeitskurs (MBSR) ähnlich häufig wie unter Verhaltenstherapie und häufiger als unter üblicher Versorgung. Auch die Progressive Muskelentspannung empfiehlt die Leitlinie bei chronischen Schmerzen; sie stützt sich dabei auf drei kleine Studien.

„Gut belegt“ gilt für Verhaltenstherapie zusammen mit Bewegung, „Teilweise belegt“ für Achtsamkeit, „Erste Hinweise“ für die Progressive Muskelentspannung.