Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)

Kurz erklärt

Wie es wirken soll

• Gut belegt
• Teilweise belegt

Quellen: Quelle 1, Quelle 2, Quelle 3, Quelle 4, Quelle 5, Quelle 6, Quelle 7, Quelle 8

Wofür

• Chronische Schlafstörungen

  • Gut belegt

  Für die chronische Insomnie ist die kognitive Verhaltenstherapie die am besten untersuchte Behandlung. Die deutsche S3-Leitlinie und die europäische Leitlinie empfehlen sie allen Erwachsenen als erste Behandlung, auch bei zusätzlichen körperlichen oder seelischen Erkrankungen, die dann ebenfalls behandelt werden; Medikamente sind der zweite Schritt. In einer Metaanalyse von 20 randomisierten Studien mit Menschen mit chronischer Insomnie schliefen die Teilnehmenden nach der Therapie laut Schlaftagebuch im Mittel 19 Minuten schneller ein und lagen nachts 26 Minuten kürzer wach. Über 87 Studien hinweg besserte sich vor allem, wie schwer die Schlaflosigkeit wiegt, bei jüngeren und älteren Menschen und mit oder ohne Begleiterkrankungen ähnlich.

  Die Wirkung hält an: Über 30 Studien hinweg war sie ein Jahr nach der Therapie noch klinisch bedeutsam, wenn auch kleiner als direkt danach. Am besten wirkte die Therapie einzeln, in der Gruppe oder als digitales Programm mit persönlicher Begleitung. Mehrere digitale Programme sind im DiGA-Verzeichnis dauerhaft aufgenommen und können verordnet werden.

  Was dagegen spricht

  Die meisten Studien vergleichen die Therapie mit Wartelisten oder unbehandelten Gruppen, nicht mit einer Scheinbehandlung, die sich bei einer Psychotherapie kaum bauen lässt. Ein Teil der Wirkung kann deshalb auf Zuwendung und Erwartung beruhen. Die Gesamtschlafzeit verlängert sich wenig: In der Metaanalyse mit 20 Studien war der Zuwachs von im Mittel knapp acht Minuten statistisch nicht gesichert. Wer vor allem mehr Stunden Schlaf erwartet, kann enttäuscht werden; was sich bessert, sind vor allem Einschlafen, Wachliegen und die Belastung durch die Schlaflosigkeit.

  Die Wirkung wird über das Jahr nach der Therapie schwächer. Die Metaanalyse mit 20 Studien schloss Menschen mit anderen Schlafstörungen oder körperlichen und seelischen Begleiterkrankungen aus; dass die Therapie auch bei ihnen wirkt, stützt sich auf andere Auswertungen und die Leitlinien. Die ersten Wochen sind anstrengend, und Therapieplätze mit Erfahrung in dieser Methode sind knapp.

  Quellen: Quelle 1, Quelle 2, Quelle 3, Quelle 4, Quelle 5, Quelle 7, Quelle 9

• Durchschlafprobleme

  • Gut belegt

  Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie wirkt gerade auf das nächtliche Wachliegen. In einer Metaanalyse von 20 randomisierten Studien lagen Menschen mit chronischer Insomnie nach der Therapie laut Schlaftagebuch im Mittel 26 Minuten weniger nachts wach; in einem Netzwerkvergleich von 61 Studien waren es je nach Form der Therapie etwa 19 bis 41 Minuten weniger als unter üblicher Versorgung. Ein zentraler Baustein ist die Bettzeitrestriktion: Die Zeit im Bett wird vorübergehend auf die Zeit verkürzt, die du tatsächlich schläfst, damit der Schlaf tiefer und weniger unterbrochen wird, und danach schrittweise wieder verlängert. Weil die Bettzeit dafür anfangs deutlich kürzer wird, gehört das in fachliche Begleitung.

  Auch in den Wechseljahren wurde die Therapie geprüft. In einer randomisierten Studie mit 106 Frauen mit Schlafproblemen und Hitzewallungen lagen nach acht Wochen Behandlung per Telefon 70 von 100 im Bereich ohne Insomnie, nach einer Aufklärung über die Wechseljahre 24 von 100; der Vorsprung hielt nach einem halben Jahr an, obwohl die Hitzewallungen nicht seltener wurden.

  Was dagegen spricht

  Die Gesamtschlafzeit verlängert sich wenig, und die Wirkung lässt über das Jahr nach der Therapie nach. Verglichen wurde meist mit unbehandelten Gruppen. Wer häufig aufwacht, hat nicht selten eine Ursache, die die Therapie nicht behandelt, etwa eine Schlafapnoe, ein Restless-Legs-Syndrom, nächtlichen Harndrang oder Schmerzen; sie gehören zuerst abgeklärt und eigens behandelt. Die Bettzeitrestriktion macht in den ersten Wochen tagsüber müder.

  Quellen: Quelle 1, Quelle 4, Quelle 5, Quelle 8, Quelle 9, Quelle 10

• Einschlafprobleme

  • Gut belegt

  Liegst du über Wochen abends lange wach, bevor du einschläfst, und leidet der Tag darunter, ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie nach der S3-Leitlinie die erste Behandlung, vor jedem Schlafmittel. Die Einschlafzeit verkürzt sich damit nachweislich: In einer Metaanalyse von 20 randomisierten Studien schliefen Menschen mit chronischer Insomnie nach der Therapie laut Schlaftagebuch im Mittel 19 Minuten schneller ein. In einem Netzwerkvergleich von 61 Studien lag der Gewinn je nach Form der Therapie bei etwa 14 bis 22 Minuten gegenüber der üblichen Versorgung, und er hielt in den Monaten danach an.

  Gegen das typische Wachliegen setzt die Therapie unter anderem auf die Stimuluskontrolle: erst ins Bett gehen, wenn du schläfrig bist, nach etwa einer Viertelstunde Wachliegen wieder aufstehen und etwas Ruhiges tun, jeden Morgen zur selben Zeit aufstehen und dich tagsüber nicht hinlegen. Gegen das Grübeln am Abend hilft eine feste Grübelzeit einige Stunden vor dem Zubettgehen. Gedacht ist die Therapie für Einschlafprobleme, die anhalten und den Tag belasten, nicht für einzelne unruhige Nächte.

  Was dagegen spricht

  Im Mittel geht es um rund eine Viertelstunde bis zwanzig Minuten schnelleres Einschlafen, nicht um ein sofortiges Einschlafen. Ein Jahr nach der Therapie war der Effekt auf die Einschlafzeit in einer Metaanalyse von 30 Studien noch vorhanden, in kleiner bis mittlerer Größe. Verglichen wurde meist mit Wartelisten oder üblicher Versorgung, nicht mit einer Scheinbehandlung. Ob die Regeln auch bei gelegentlichen Einschlafproblemen ohne Insomnie etwas bringen, haben diese Studien nicht untersucht. Und die Stimuluskontrolle kostet anfangs Schlaf und kann dich in den ersten Wochen tagsüber müder machen.

  Quellen: Quelle 1, Quelle 3, Quelle 4, Quelle 5, Quelle 6, Quelle 9

• Grübeln und Gedankenkreisen

  • Teilweise belegt

  Läuft das Gedankenkarussell vor allem nachts im Bett und raubt dir den Schlaf, ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie ein gut begründeter Weg. Sie nimmt das nächtliche Grübeln gezielt auf: mit einer festen Grübelzeit einige Stunden vor dem Zubettgehen, dem „Gedankenstuhl“, mit dem Prüfen von Sorgen über den Schlaf und mit der Stimuluskontrolle, die das Bett wieder vom Wachliegen trennt.

  Eine Metaanalyse von 15 randomisierten Studien zeigt, was sie beim Gedankenkreisen leistet: Sorgen nahmen mittel bis deutlich ab, vor allem die Sorgen um den Schlaf. Das allgemeine Grübeln über Vergangenes, Fehler oder Kränkungen veränderte sich dagegen kaum.

  Was dagegen spricht

  Auf das allgemeine Grübeln war der Effekt klein und nicht verlässlich. Ein Zusammenhang zwischen weniger Grübeln und weniger Depression oder Angst nach der Therapie ließ sich in den Studien nicht sicher zeigen, und die Zahl der Studien ist noch klein. Kreisen die Gedanken auch tagsüber und unabhängig vom Schlaf, sind Verfahren besser untersucht, die eigens am Grübeln ansetzen; sie beschreibt die Seite „Grübeln und Gedankenkreisen“.

  Quellen: Quelle 1, Quelle 11

Risiken

Quellen